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Rückkehr zu Investitionen in Pflegeheime: Themen für die öffentliche Ordnung

Abstrakt

Da die Regierungspolitik viel dazu beiträgt, die für Investitionen in Pflegeheime verfügbare Rendite zu bestimmen, war die Rentabilität der Pflegeheimbranche Gegenstand von Kontroversen, seit Regierungsbehörden begannen, einen großen Teil der Pflegeheimrechnung der Nation zu bezahlen. Kontroversen treten auf mehreren Ebenen auf. Erstens die eher eng gefasste, oft buchhalterisch verstandene Sorge um die angemessene Erstattung kapitalbezogener Ausgaben im Rahmen von Medicaid und Medicare. Zweitens besteht die Sorge darüber, wie sich die Kapitalrendite auf den Investitionsfluss in Pflegeheime auswirkt, was entweder zu einem unzureichenden Zugang zur Pflege oder zu Überkapazitäten führt.

Einführung

Da die Regierungspolitik viel dazu beiträgt, die für Investitionen in Pflegeheime verfügbare Rendite zu bestimmen, ist die Rentabilität der Pflegeheimbranche Gegenstand von Kontroversen, seit Regierungsbehörden damit begonnen haben, einen großen Teil der Pflegeheimrechnung der Nation zu bezahlen. Kontroversen treten auf mehreren Ebenen auf. Erstens die eher enge, oft buchhalterisch verstandene Sorge um die angemessene Erstattung kapitalbezogener Aufwendungen im Rahmen von Medicaid und Medicare. Zweitens besteht die Sorge darüber, wie sich die Kapitalrendite auf den Investitionsfluss in die Pflegeheimbranche auswirkt, was entweder zu einem unzureichenden Zugang zur Pflege oder zu Überkapazitäten führt.

Dieser Artikel entwickelt einen theoretischen Rahmen für die Analyse der Renditequellen für Investitionen in Pflegeheime unter typischen staatlichen Erstattungssystemen. Daraus können Rückschlüsse auf die Bereitschaft verschiedener Arten von potenziellen Eigentümern gezogen werden, Kapital bereitzustellen, um öffentliche Patienten zu bedienen, und die Höhe der Kreditaufnahme, die Eigentümer bevorzugen werden. Während die Verteilung des Eigentums und die Höhe der Fremdfinanzierung in einer Branche, die Menschen mit Behinderungen betreut, eine besondere Bedeutung haben kann, kann diese Analyse auf andere Situationen angewendet werden, in denen privates Kapital für öffentliche Zwecke angeworben wird. Die Analyse dreht sich um eine Binsenweisheit: Wenn politische Entscheidungsträger ein bestimmtes Maß an Pflegeheimkapazität für öffentliche Patienten in einem Staat unterstützen wollen, müssen sie Investitionen in Pflegeheime für potenzielle Investoren ausreichend attraktiv machen. Wenn sich eine potenzielle Investition für eine bestimmte Klasse von Anlegern lohnt, wird sie sich für diejenigen in höheren Grenzsteuerklassen noch mehr lohnen. Diese Tatsache ermutigt hochkarätige Investoren, gegen Kleinanleger und gemeinnützige Organisationen um Investitionsmöglichkeiten in Pflegeheimen zu bieten, was die Verteilung des Eigentums an Pflegeheimen beeinflusst. Die Analyse zeigt, dass die derzeitigen Erstattungs- und Steuervorschriften die Eigentümer im Allgemeinen dazu ermutigen, ihr Eigenkapital zu minimieren und die Fremdfinanzierung von Pflegeheiminvestitionen zu maximieren. Die Studie analysiert auch das Problem, mit dem staatliche Erstattungsbehörden implizit konfrontiert sind: Wer sollte die Erstattung von Kapital und anderen Kosten festlegen, damit Medicaid-Patienten Zugang zur Versorgung haben? Aufgrund der Bundessteuergesetze kann eine Eigenkapitalrendite in Höhe des Marktzinses Anleger mit hohen Zinssätzen „überkompensieren“. zahlen ihnen mehr als nötig, um privates Kapital anzuziehen; Daher könnten die Bundesstaaten einen Teil der Kosten für das gewünschte Pflegeheimkapital auf das Bundessteuersystem verlagern. Es ist möglich zu spekulieren, (1) dass Erstattungs- und Steuerregelungen in den 1960er und frühen 1970er Jahren, als Kapital schnell in die Pflegeheimbranche floss, die Investoren zusammen überkompensierten, und (2) dass sich das Wachstum des Anteils der Pflegeheime in jüngster Zeit verlangsamt hat Die Kapazitäten, die Medicaid-Patienten zur Verfügung stehen, sind auf strenge Einschränkungen bei der Erstattung und Fremdfinanzierung zurückzuführen, die potenzielle Investitionen viel weniger lohnenswert machen.

Im ersten Abschnitt dieses Artikels finden Sie eine Beschreibung der Trends bei der Kapazität, dem Eigentum und den Zahlungsmethoden von Pflegeheimen, die verwendet werden, um den Eigentümern die Kosten für die Pflege von Medicaid-Patienten zu erstatten. Anschließend wird ein Modell vorgestellt und theoretische Implikationen entwickelt. Der letzte Abschnitt übersetzt diese Ergebnisse zurück in einen politischen Kontext und zeigt auf, wie Änderungen bei den Erstattungsmethoden und anderen Vorschriften eine dramatische Veränderung der Rentabilität von Investitionen in Pflegeheime verursacht haben könnten; die Auswirkungen dieser Verschiebung auf Investitionen werden vorgeschlagen.

Wachstum, Eigentum und Erstattung von Pflegeheimen: Trends und Kontroversen

Pflegeheimkapazität und Eigentumsverschiebungen

Nach einer Phase explosiven Wachstums, ausgelöst durch Medicare und Medicaid, hat sich der Kapazitätsausbau der Pflegeheimbranche erheblich verlangsamt. Die vergleichbarsten und neuesten Statistiken zeigen diese Verlangsamung (Tabelle 1), die sich in den letzten Jahren offenbar verstärkt hat, für die noch keine vergleichbaren Daten vorliegen. Direkte Beschränkungen der Kapazitätserweiterung, die durch Bedarfszertifikatprogramme auferlegt wurden, könnten für einen Teil dieser Verlangsamung verantwortlich gewesen sein ( Scanlon und Feder, 1980 ). Bedürftigkeitsbescheinigungen wurden aufgrund staatlicher Bedenken auferlegt, dass die Industrie grenzenlos wachsen und „ihre eigene Nachfrage schaffen“ würde, wodurch die Medicaid-Dollars unbegrenzt aufgesogen würden. Einige Beobachter ( Scanlon und Feder, 1980) sowie Branchenvertreter nennen die unzureichende Rendite als eine möglicherweise wichtigere Ursache für das rückläufige Wachstum: Investitionen in Kapazitäten zur Bereitstellung von Pflegeheimen lohnen sich einfach nicht mehr so ​​wie in den späten 1960er und frühen 1970er Jahren. Zum Teil ist das rückläufige Wachstum auf die Politik der Medicaid-Erstattungsbehörden zurückzuführen, die in ihrem Versuch, die öffentlichen Ausgaben zu kontrollieren, die Möglichkeiten für rentable Dienstleistungen für Medicaid-Patienten eingeschränkt haben.

Tabelle 1

Erweiterung der Pflegeheimkapazitäten

JahrAnzahl Pflege- und PflegebettenJährliche Änderungsrate
Bestandsdaten Stammanlage 1Prozent
1967836.554
1969943.8766.2
19711.201.59812.8
19731.327.7045.1
19761.414.8652.1
Nationale Pflegeheimerhebung 2
1963575.000
1969881.0009.5
1973-741.174.8005.6
19771.402.4004.5
Allin4.de

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1 Basierend auf Daten, die in 

Vogel (1981) berichtet wurden .

2 Nationales Zentrum für Gesundheitsstatistik, Jahre wie angegeben.

Darüber hinaus kann sich die Verteilung der Eigentumsverhältnisse bei der Kapazität von Pflegeheimen verschieben, obwohl zuverlässige detaillierte Statistiken zum Eigentum nicht ohne weiteres verfügbar sind. Während verfügbare nationale Zahlen zeigen, dass die Kapazität gemeinnütziger Organisationen Anfang der 1970er Jahre konstant bei 30 Prozent der Kapazität lag, zeigen neuere Daten aus bestimmten Staaten, dass alle neuen Einrichtungen und neuen Betten mit etwas größerer Wahrscheinlichkeit in Eigentumsbesitz sind ( Bishop und Stassen, 1982 ). Und innerhalb des gewinnorientierten Sektors könnte der Besitz von Pflegeheimketten zunehmen.

Es wird angenommen, dass sowohl das nachlassende Wachstum der Kapazität von Pflegeheimen als auch die sich ändernde Eigentumsverteilung Auswirkungen auf die Verfügbarkeit von Versorgung für Medicaid-Patienten haben. Scanlon und Feder (1980) argumentieren, dass im Medicaid-Sektor des Pflegeheimmarktes eine übermäßige Nachfrage allgegenwärtig ist, und stellen fest, dass es einen kontinuierlichen und weit verbreiteten Mangel an Kapazitäten zur Versorgung von Patienten gibt, die Pflegeheimdienste benötigen. Die Zahl der hospitalisierten Medicaid-Patienten, die auf eine Unterbringung in einem Pflegeheim warten, scheint zu wachsen, wodurch die Budgets von Medicaid aufgebraucht werden und die unangemessen untergebrachten Patienten in Schwierigkeiten geraten ( Gruenberg und Willemain, 1980 ; Scanlon und Feder, 1981). Die Auswirkungen von Veränderungen bei der Eigentumsverteilung sind nicht so klar, aber zumindest einige Beobachter sind der festen Überzeugung, dass gemeinnützige Organisationen eine gewissenhaftere und qualitativ hochwertigere Pflege leisten und dass Eigentümer und Betreiber effektiver an der Bereitstellung von Pflegeleistungen beteiligt sind als Unternehmensketten. 1

Erstattungsmethoden

Die Kostenerstattung für Pflegeheime ist ein schwieriges politisches Thema, seit öffentliche Stellen damit begonnen haben, einen erheblichen Teil der Pflegeheimpflege von privaten Anbietern zu kaufen. 2Als das Medicaid-Programm 1966 begann, zahlten einige Staaten pauschale Tagessätze für die Pflege zu Hause, während andere Erstattungsmethoden ähnlich wie Medicare einführten und den Anbietern ihre durchschnittlich zulässigen Kosten pro Patiententag zahlten. Ermutigt durch ein Bundesgesetz, das „angemessene kostenbezogene“ Erstattungsmethoden für Medicaid-Zahler vorschreibt (Public Law 92-603, § 249, in Kraft gesetzt 1972), entwickelten mehr Bundesstaaten Methoden, die erstattungsfähige Kosten nach Kategorie bezahlten. Als die Kontrolle der Ausgaben für die Langzeitpflege immer wichtiger wurde, legten einige staatliche Programme Regeln zur Bestimmung der erstattungsfähigen Kosten auf eine Weise fest, die die öffentlichen Ausgaben begrenzte. Dies bedeutete, dass die Einnahmen, die durch die Versorgung von Medicaid-Patienten erzielt werden konnten, zunehmend eingeschränkt wurden. Diese Beschränkungen bestanden häufig in Form von Obergrenzen für die Erstattung von Betriebskosten. Obwohl dies keine Auswirkungen auf neue Einnahmen hatte, solange die Eigentümer gleichzeitig ihre Kosten senkten, schränkten die staatlichen Pflegestandards die Flexibilität der Eigentümer ein, die Inputkosten zu senken. Darüber hinaus waren einige Eigentümer nicht bereit, die Ausgaben pro Patiententag zu senken, da sie eine Pflege mit hohem Aufwand für ihre privat bezahlten Patienten oder ihre gemeinnützigen Gremien bevorzugten. Begrenzungen für andere Kostenkategorien wurden durch Erstattungsskandale inspiriert, als die Öffentlichkeit und der Gesetzgeber der Meinung waren, dass Pflegeheimbesitzer übermäßige Gewinne erzielten oder durch hinterhältige Programme von Investitionen in Pflegeheime profitierten. Beispielsweise wurden Obergrenzen für die als Teil der erstattungsfähigen Kosten zulässigen Zinssätze festgelegt, um zu verhindern, dass bestimmte Eigentümer Kredite von verbundenen Unternehmen zu überhöhten, aber vollständig erstatteten Zinssätzen aufnehmen.

Die Öffentlichkeit und ihre Pflegeheimpolitiker in Gesetzgebern und öffentlichen Einrichtungen kamen auch zu der Überzeugung, dass Privatpersonen und Unternehmenseigentümer mehr daran beteiligt wären, tatsächlich gute Pflegeheimdienste bereitzustellen, wenn sie einen erheblichen Anteil an ihren Pflegeheimen halten würden; Dies förderte weiter Zinssatzbegrenzungen – die dazu bestimmt waren, die Verwendung von hochverzinslichen Zweithypotheken einzuschränken – und führte zu direkten Begrenzungen der zulässigen Kreditaufnahme. Bei vielen Vergütungssystemen werden Gewinne an eigene Pflegeheimunternehmen in Form einer prozentualen Eigenkapitalrendite gezahlt, die aus der Bilanz jedes Pflegeheims berechnet wird. Es wird davon ausgegangen, dass dies die Eigentümer dazu ermutigt, Eigenkapital zu halten, und auch einen angemessenen Ausgleich für den Kapitaleinsatz bietet. In der Tat sind andere Methoden zur Rückgabe von Gewinnen an die Eigentümer,

Die Erstattung von Abschreibungskosten wurde ebenfalls zu einem skandalösen Thema, als sich herausstellte, dass bestimmte Eigentümer Einrichtungen zu überhöhten Preisen aneinander verkauften, wodurch die Grundlage für die Erstattung von Abschreibungen mit jedem Verkauf stieg. Wie beim Problem der übermäßigen Kreditaufnahme beeilten sich die Medicaid-Programme, diese Lücke mit neuen Vorschriften zu füllen. Diese Vorschriften verlangten von den Eigentümern, Einrichtungen vor dem Weiterverkauf für eine bestimmte Zeit zu besitzen, oder begrenzten die Höhe der zulässigen Gesamtkapitalkosten, die pro Bett abgeschrieben werden konnten. Ein staatliches Tarifsystem (Massachusetts) verbot sogar jede „Erhöhung der Basis“ beim Wiederverkauf zu Erstattungszwecken, sodass ein neuer Eigentümer unabhängig vom Verkaufspreis keine höhere Tageszahlung als Anerkennung der Wertminderung erhalten konnte als der frühere Eigentümer der Einrichtung. Diese Grenzen reduzierten den erzielbaren Nettoerlös und

Einige Erstattungsskandale waren auch besorgt über die anderen Aktivitäten von Unternehmenseigentümern von Pflegeheimen und darüber, was mit dem Cashflow aus der Versorgung von Medicaid-Patienten geschah. 3 Bei einigen Regulierungsbehörden und der breiten Öffentlichkeit hat dies dazu geführt, dass Eigentümer-Betreiber gegenüber Ketten, Eigentümer von Kapitalbeteiligungen gegenüber Kreditnehmern und gemeinnützige Unternehmen gegenüber Eigentümern bevorzugt werden. Die Gültigkeit dieser Präferenzen wird hier nicht betrachtet. Aber das unten entwickelte theoretische Modell wird versuchen, die Implikationen von Steuersatzregulierungen für diese Eigentumspräferenzen zu analysieren.

Das Pflegeheim kehrt zurück

Heutzutage werden Engpässe in der Kapazität von Pflegeheimen, die Medicaid-Patienten zur Verfügung stehen, nicht durch Investitionen in neue Kapazitäten aufgefüllt. Dies steht in krassem Gegensatz zu der Situation in den späten 1960er und frühen 1970er Jahren, als die Kapazität von Pflegeheimen sehr schnell wuchs. Die erwarteten Renditen für Investoren, die Investitionen in neue Pflegeheimkapazitäten in Betracht ziehen, reichten vor 15 Jahren aus, um neue Investitionen anzuziehen, reichen aber offenbar heute nicht mehr aus. Was erklärt diese Änderung? Um diese Frage zu beantworten, ist es notwendig, die Quellen der Anlagerenditen in Pflegeheimen zu beschreiben und aufzuzeigen, wie verschiedene potenzielle Investoren von einer Investition in ein Pflegeheim profitieren können. Interessant ist auch die Attraktivität eines Pflegeheims für unterschiedliche Investorenklassen, von gemeinnützigen Unternehmen und einzelnen Eigentümern bis hin zu Unternehmensketten und hochbesteuerten Investoren, die sich über Immobilientrusts beteiligen. Die unterschiedliche Entschädigung von Pflegeheimbesitzern hat Auswirkungen auf die Verteilung des Pflegeheimeigentums. Die Darstellung der Quellen von Pflegeheimrenditen kann auch genutzt werden, um zwei Fragen zu beantworten: (1) Warum halten Eigentümer so wenig Eigenkapital an ihren Pflegeheimen? (2) Wie können staatliche Medicaid-Erstattungssysteme angepasst werden, um die gewünschte Kapazitätsinvestition für Medicaid-Patienten zu minimalen Kosten hervorzurufen? Die Darstellung der Quellen von Pflegeheimrenditen kann auch genutzt werden, um zwei Fragen zu beantworten: (1) Warum halten Eigentümer so wenig Eigenkapital an ihren Pflegeheimen? (2) Wie können staatliche Medicaid-Erstattungssysteme angepasst werden, um die gewünschte Kapazitätsinvestition für Medicaid-Patienten zu minimalen Kosten hervorzurufen? Die Darstellung der Quellen von Pflegeheimrenditen kann auch genutzt werden, um zwei Fragen zu beantworten: (1) Warum halten Eigentümer so wenig Eigenkapital an ihren Pflegeheimen? (2) Wie können staatliche Medicaid-Erstattungssysteme angepasst werden, um die gewünschte Kapazitätsinvestition für Medicaid-Patienten zu minimalen Kosten hervorzuruf.

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Modellierung der Investitionsentscheidung für Pflegeheime

Um die Rentabilität von Investitionen in Pflegeheimkapazitäten zur Versorgung von Medicaid-Patienten zu analysieren, müssen die Renditen für Eigentümer von Pflegeheimkapazitäten unter typischen Erstattungsmethoden aufgeschlüsselt werden. Es gibt drei Quellen für die Rendite von Pflegeheiminvestoren, die öffentliche Patienten bedienen:

  • Betriebserträge nach Steuern, definiert als Erstattungseinnahmen abzüglich Barausgaben, einschließlich Zinsen, nach Anwendung der Bundes- und Landessteuersätze.
  • Steuerersparnis durch Abschreibung.
  • Kapitalgewinne nach Steuern.

Die Aufteilung der Gesamtrendite zwischen Betriebserträgen und Steuerabzügen wirkt sich darauf aus, wer am meisten am Kauf eines Vermögenswerts interessiert ist. Für einen Investor, dessen Grenzsteuerklasse (einschließlich Bundes- und Landessteuern) 50 Prozent oder mehr beträgt, ist ein abgezogener Dollar genauso viel oder mehr wert als ein Dollar an Einnahmen. Für steuerbefreite Anleger wie Pensionskassen und einige Versicherungsgesellschaften ist ein Dollar an Einnahmen einen vollen Dollar wert, aber Steuerabzüge sind wertlos.

In einem vollständig wettbewerbsorientierten Kapitalmarkt, in dem zahlreiche Investoren Zugang zu allen Anlagemöglichkeiten haben, muss jede potenzielle Investition einen Barwerttest bestehen: Damit die Investition getätigt werden kann, müssen zumindest für einige die prognostizierten Renditen nach Steuern erzielt werden Investoren die anfänglichen Kapitalkosten übersteigen, wenn sie mit einer angemessenen erforderlichen Rendite abgezinst werden. Bei konstantem Risiko können die erforderlichen Renditen unter den Anlegern aufgrund von Unterschieden in den Grenzsteuersätzen der Anleger variieren; Die Beziehung zwischen erforderlichen Renditen und Grenzsteuersätzen wird weiter unten erörtert. Faktisch testet jeder Anleger anhand der von seiner eigenen Steuersituation vorgegebenen Rendite, ob sich eine Pflegeheiminvestition lohnt. Da nach geltendem Steuerrecht

Ein wettbewerbsorientierter Kapitalmarkt impliziert auch, dass alle Gelegenheiten, die den Barwerttest für einige Anlegerklientel bestehen, wahrgenommen werden. Das bedeutet, dass zur Vermeidung einer Überkompensation von Investoren eine öffentliche Stelle, die Pflegeheime bezahlt, Erstattungs- und andere regulatorische Richtlinien festlegen sollte, um die Investition (einschließlich Steuerschutz oder Finanzierungsvorteile) für einige Kunden minimal rentabel zu machen. Darüber hinaus sollte eine öffentliche Einrichtung die Erstattung so festsetzen, dass sie mindestens ausreicht, um die Nachfrage der Einrichtung nach neuen Kapazitäten zur Versorgung ihrer Begünstigten zu decken; Bei der Festlegung der Erstattungspolitik wirkt sich die Agentur direkt auf die Attraktivität des Besitzes von Pflegeheimen für verschiedene Investorengruppen aus und wählt tatsächlich den/die Investorentyp(en) aus, der/die am ehesten von den Investitionsmöglichkeiten profitieren wird/werden.

Bei der Erwägung einer Investition ziehen potenzielle Investoren gleichzeitig Finanzierungsentscheidungen in Betracht, die die Rendite maximieren würden. In vielen Fällen lässt sich, wie im Folgenden gezeigt wird, die Rendite durch die Wahl der optimalen Anteile von Fremd- und Eigenkapital sowie von Eigen- und Leasingkapital steigern. Politische Entscheidungsträger, die die öffentliche Mindestzahlung anstreben, die erforderlich ist, um gewünschte Investitionen hervorzurufen, sollten diese renditesteigernden Entscheidungen berücksichtigen. Im Fall von Pflegeheimen können Leverage- und Lease-Back-Vereinbarungen durch Erhöhung der Steuervorteile häufig die Rendite senken, die direkt vom öffentlichen Programm gezahlt werden muss, um die gewünschte Investition zu unterstützen. 

Der für Investitionen in Pflegeheime anzuwendende Barwerttest kann wie folgt spezifiziert werden: Akzeptieren, wenn:

PV( nach − MwStNetzEinnahmenausÖffentlichkeitPatientenwenigerBetriebsundInteresseKosten )+PV( nach − MwStHauptstadtGewinne )+PV( SteuerAbzügezumAbschreibung )−PV ( Kapitalinvestiert ) ≥ 0( 1 )(1)

wobei PV für Barwert steht.

Das bedeutet, dass die Akzeptanz des Rückflusses einer potenziellen Investition in ein Pflegeheim für einen bestimmten Investor von der Nettorendite aus dem Betrieb abhängt, die wiederum vom öffentlichen Erstattungssatz und von den Betriebs- und Zinskosten abhängt; auf dem erwarteten Strom von bundesstaatlichen und staatlichen Steuereinsparungen für die Abschreibung; auf erwarteten Kapitalgewinnen nach Steuern; auf die Höhe der Investition selbst, auf die zum Kauf des Gegenstroms verzichtet werden muss; und schließlich, und das ist am wichtigsten, von dem Diskontsatz, der für den jeweiligen Anleger angemessen ist. Der Abzinsungssatz spiegelt die erwartete Rendite des Anlegers für alternative Mittelverwendungen wider, die auf Nachsteuerbasis berechnet werden. Da sich dieses Papier auf die Renditen konzentriert, die erforderlich sind, um privates Kapital für Medicaid-Patienten anzuziehen, Es wird davon ausgegangen, dass die untersuchten Pflegeheime nur Medicaid-Patienten versorgen. Dies ist eine realistische Vereinfachung, da die Kapazitäten, die Privat- oder Medicaid-Patienten zur Verfügung stehen, von den Renditeerwartungen der einzelnen Marktsegmente abhängen müssen.

Die Kapitalwertregel kann mit der von Myers (1974) entwickelten und von Lessard (1979) erweiterten Adjusted Present Value-Methode (APV) vereinfacht werden.und andere. Die Methode bietet die Möglichkeit, Investitionen mit komplexen Steuerfolgen und Kapitalstrukturen in einem wettbewerbsorientierten Kapitalmarkt zu bewerten. Es wurde zuvor auf die Bewertung von Leasinginstrumenten und internationalen Projektfinanzierungen angewendet. In dieser Arbeit wird eine Variante des APV verwendet, bei der jede Komponente des Rückflusses in eine äquivalente ewige Rente oder ein Flussäquivalent umgerechnet wird. Die Formulierung der ewigen Rente ermöglicht die Analyse der Renditekomponenten in Bezug auf Erstattungsströme, Steuerströme, Zinsströme usw., die leicht mit einer Marktrendite pro eingesetzter Kapitaleinheit in Beziehung gesetzt werden können. Unter der Annahme, dass die Steuerklassen der Anleger von Jahr zu Jahr konstant bleiben, kann die Formulierung der ewigen Rente verwendet werden, um eine ausreichende Mindestrückerstattung zu schätzen.

Die APV-Methode ermöglicht die Disaggregation der Gesamtrendite und die separate Analyse der Komponenten. Es beginnt mit dem ersten Term in Gl. (1), der Wert der Nachsteuererträge aus öffentlichen Patienteneinnahmen. Die mit diesem Begriff verbundenen Ströme sind die aus der Medicaid-Erstattung erhaltenen Dollars, abzüglich Baraufwendungen. Medicaid-Tarife werden pro Pflegetag gezahlt. Sie können anhand vergangener (für rückwirkende Tarife) oder prognostizierter (für prospektiver Tarife) durchschnittlich erstattungsfähiger Kosten pro Pflegetag berechnet werden. Für diese Analyse ist die Unterscheidung zwischen prospektiven und retrospektiven Sätzen nicht wichtig, aber die Tagessätze müssen in Renditen pro Dollar Kapitalaufwand ausgedrückt werden. Dies ist normalerweise eine einfache Umstellung, insbesondere wenn die Verwendung von Kapital (Betten) durch Medicaid-Patienten in der Nähe eines Standard- oder prognostizierten Niveaus bleibt. 6

Der operative Netto-Cashflow, Erstattung abzüglich operativer Baraufwendungen, pro Kapitaleinheit, kann wie folgt ausgedrückt werden:

y= (pˆc − pc ) + (ichˆ- ich )ein +dˆ+ q( 1 − a ) , wemichˆ< ich= (pˆc – p c ) +dˆ+ q( 1 − α ) , wennichˆ≥ ich(2)

wo

  • pˆc = erstattete Patientenversorgungskosten pro Dollar Kapital;
  • pc = Patientenversorgungskosten pro Dollar Kapital (pˆc < pc );
  • i = Zinszahlungen pro Schuldendollar;
  • î = erstattete Zinsobergrenze;
  • α = Anteil der schuldenfinanzierten Investitionen;
  • q = Eigenkapitalrendite, die vom Medicaid-Programm gezahlt wird;
  • = erstattete Abschreibung pro Dollar Kapital.

Mit der Subsumierung der obigen Komponenten in y lässt sich die Barwertregel wie folgt umformulieren: Die Zuflüsse aus den hypothetischen ewigen Renten aus Betriebserträgen, Steuerersparnissen aus Abschreibungen und erwarteten Kapitalgewinnen müssen den Renditebedarfszeiten des Investors entsprechen oder diese übersteigen sein/ihr Eigenkapital als Anteil am gesamten investierten Kapital. Somit wird der Kapitalwerttest für diese Investition zu:

j( 1 – x – s ( x ) )+d( x + s ( x ) )+g( 1 −xCG−sCG( x ) )−( 1 − α ) c ( x ) ≥ 0(3)

wo

  • y = Medicaid-Erstattung abzüglich Betriebsausgaben (siehe Gl. [2] );
  • x, s(x) = jeweils die bundesstaatlichen und einzelstaatlichen Grenzsteuersätze, die auf die Kapitalerträge einer natürlichen Person oder auf die Kapitalerträge einer Kapitalgesellschaft oder eines Finanzinstituts anwendbar sind. Nach dem Steuergesetz von 1981 reicht die Variable x von 0 für steuerbefreite Einrichtungen bis 0,5 für einige natürliche Personen. Als Funktion des Bundessatzes sind die staatlichen Steuersätze s(x) in Staaten ohne Einkommensteuer null, in Staaten mit einer nicht progressiven Einkommensteuer konstant und in Staaten mit einer progressiven Einkommensteuer in x steigend .
  • d = jährliche Abschreibungsabzüge (ausgedrückt als Stromäquivalent, pro Einheit Anfangskapital);
  • g = die erwartete Wertsteigerungsrate des Eigentums;
  • cg , s cg (x) = effektive Kapitalertragssteuersätze für die Landes- bzw. Bundesebene;
  • c(x) = Sollrendite nach Steuern des Anlegers in Abhängigkeit von seiner Grenzsteuerklasse.

Einige der Variablen in dieser Neuformulierung der Barwertregel sind politische Variablen, die der staatlichen Kontrolle unterliegen. Dies gilt insbesondere für die Rückgabe aus Erstattung, y . Andere, wie der durch Eigenkapital bereitgestellte Kapitalanteil (1 − α ), haben die politischen Entscheidungsträger beunruhigt.

In der folgenden Diskussion werden diese Themen behandelt: Erstens, wie sich die erforderliche Rendite für Investoren in verschiedenen Steuerklassen unterscheidet, wodurch die Attraktivität der Investition in Pflegeheime für potenzielle Investoren variiert; zweitens, wie die Wahl der Kapitalstruktur (Schuldenstand) von der Erstattungspolitik beeinflusst wird. Dann wird die wahrscheinliche Investorenklientel des Pflegeheims mit folgendem Argument untersucht: Wenn die Rückzahlung die Investition für Investoren einer bestimmten Steuerklasse minimal attraktiv macht, werden Investoren in höheren Steuerklassen einen noch größeren Wert aus der Investition ziehen. Investoren in höheren Klassen werden daher Anreize haben, die Pflegeheimgelegenheiten von Investoren in niedrigeren Klassen wegzubieten.

Renditen und Kapitalstrukturen für Investoren

Im Allgemeinen ist die erforderliche Rendite c(x) , die in die Barwertberechnung einzusetzen ist, Gl. (2) fällt für jeden Investor über einen bestimmten Bereich, wenn der Grenzsteuersatz x des Investors zunimmt, anschließend kann c(x) abflachen und sogar steigen, wenn x weiter zunimmt. Die Abhängigkeit der erforderlichen Renditen von den Grenzsteuersätzen lässt sich am besten veranschaulichen, wenn man die Entscheidungen der Anleger zwischen steuerpflichtigen und steuerfreien Wertpapieren betrachtet, beispielsweise die Wahl zwischen Unternehmens- (oder US-Regierungs-) und Kommunalanleihen. Die laufenden Renditen auf steuerpflichtige Wertpapiere seien c und auf steuerfreie Wertpapiere rm; nehmen Sie an, dass die Steuerbefreiung an der Marge wertvoll ist, daher c > rm Für Anleger in niedrigen Steuerklassen (einschließlich der Nullklasse) übersteigt die Rendite nach Steuern auf steuerpflichtige Wertpapiere, ausgedrückt als (1 − x − s(x)) r c , die Rendite auf steuerbefreite Wertpapiere, m . Die Grenzkosten des Kapitals c(x) für Low-Bracket-Investoren sind die Nachsteuerrendite ihrer besten Anlagemöglichkeit, d. h. (1 − x − s(x))r c .

Wenn jedoch der Grenzsteuersatz des Anlegers gleich oder größer als ein Wechselsatz x * ist, erzielen steuerbefreite Wertpapiere eine höhere Rendite als steuerpflichtige Wertpapiere, und ihre Rendite rm wird zu den relevanten Kapitalkosten des Anlegers. Enthält der Markt schließlich steuerbegünstigte Anlagen für sehr hochbesteuerte Anleger, wird die eigene Steuerersparnisquote aus steuerbegünstigten Anlagen zum Prüfkriterium für alternative Anlagemöglichkeiten. Bei drei Steuerkategorien von Vermögenswerten beträgt die erforderliche Nachsteuerrendite als Funktion der Steuerklasse:

c ( x ) =( 1 – x – s ( x ) )rcrm( x + s ( x ) )rt s0 ≤ x ≤ x ∗x ∗ ≤ x ≤ x ∗ ∗x ∗ ∗ ≤ x(4)

wobei rts die Grenzrendite steuerbegünstigter Anlagen und x ** die Mindestspanne ist, bei der solche Anlagen attraktiv sind. 

Neben der Beeinflussung durch die geforderte Rendite der Investoren, c(x) , wird der Barwerttest, Gl. (3) , wird durch die Kapitalstruktur der Investition beeinflusst, die durch die Höhe der Kreditaufnahme pro investiertem Dollar α dargestellt wird . Die Entscheidung über die Kapitalstruktur liegt normalerweise bei den Anteilseignern, vorbehaltlich der Beschränkungen durch Kreditgeber oder staatliche und bundesstaatliche Aufsichtsbehörden. Es kann gezeigt werden, dass es sich für Investoren lohnt, die Fremdfinanzierung bis an ihre Obergrenze zu treiben, wenn die vom Erstattungssystem gezahlte Eigenkapitalrendite geringer ist als die Marktrendite für steuerpflichtige Wertpapiere mit gleichem Risiko, c . Wenn jedoch die Eigenkapitalrendite q größer als c ist, werden einige Anlegerkategorien überkompensiert. 

Dieses Ergebnis stellt die staatlichen Erstattungsbehörden vor ein Dilemma, die eine Pflegeheimbranche mit erheblichem Eigenkapital bevorzugen würden: Innerhalb der Grenzen der Erstattungsformel kann es unmöglich sein, dieses Ziel ohne zusätzliche (ineffiziente) Einschränkungen zu erreichen.

Investoren für Pflegeheime gewinnen

Für unterschiedliche Investorengruppen kann nun überlegt werden, welche Vergütungssätze eine Investition in Pflegeheime attraktiv machen. Die Bestandteile der Erstattungserträge wurden in Gl. (2) früher.

j= (pˆc − pc ) + (ichˆ- ich )ein +dˆ+ q( 1 – ein )(2)

Betrachten Sie zuerst die direkten Kosten für die Patientenversorgung pc , die Pflegegehälter, Wäsche- und Lebensmittelkosten und dergleichen umfassen. Wenn das Tarifsystem die durchschnittlichen direkten Patientenversorgungskosten für jeden bereitgestellten Patiententag zahlt, entsprechen die Ausgaben den Erstattungen ohne Nettoeinnahmengewinn oder -verlust bei den Betriebsausgaben. Wenn jedoch Obergrenzen für zulässige Betriebsausgaben festgelegt werden, kann die Nettorendite pro Kapitaldollar aus dieser Erstattungskomponente negativ sein.

Zinssatzformeln erstatten Zinsaufwendungen oft vollständig, so dass i = i . Unter solchen Umständen heben sich Erstattung und Barausgaben auf, ohne Nettoeinnahmen: Die Gesamtzinsausgaben pro Dollar Kapital sind gleich α, i , und die Erstattung entspricht dem gleichen Betrag. Wenn dem erstattungsfähigen Zinssatz eine Obergrenze i auferlegt wird, wie es eine Reihe von Staaten getan haben, müssen potenzielle Anleger, deren Zinskosten die Obergrenze überschreiten, mit einem Barverlust rechnen, der der Differenz zwischen ihrem tatsächlichen effektiven Zinssatz und ihrer Kreditaufnahme pro Dollar entspricht Hauptstadt: α ( i − i). (Dieser Verlust wird durch seine Behandlung als Verrechnung mit steuerpflichtigem Einkommen gemildert; daher unterscheiden sich die Auswirkungen nach Steuern für Anleger in verschiedenen Klassen.)

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In der Regel beinhalten Medicaid-Tarife eine jährliche Rückzahlung eines festen Anteils der erfassten Kapitalkosten des Pflegeheims in Anerkennung der Abschreibung. Im Gegensatz zu Patientenversorgung und Zinsaufwendungen, die für Investoren bestenfalls ein Reinfall sind, erhöht die Abschreibungskomponente des Medicaid-Satzes, d , die steuerpflichtigen Nettobetriebseinnahmen ohne einen kompensierenden Geldabfluss. Eine völlig separate Ertragsquelle, die in einem anderen Term der Barwertgleichung erfasst wird, ist der Strom der Abschreibungssteuerabzüge, d ( x + s ( x )).

Die Eigenkapitalrendite q ist das Mittel, mit dem viele Erstattungssysteme versuchen, den Eigentümern einen Gewinn zu zahlen. Eine Reihe von Staaten folgen beispielsweise der Medicare-Praxis, eine Eigenkapitalrendite in Höhe des 1,5-fachen der durchschnittlichen Zinsen auf Zertifikate des Federal Hospital Insurance Trust Fund zu zahlen.  Die dieser Quelle zuzurechnende Vergütung ist begrenzt durch die Höhe des Eigenkapitals pro Dollar Kapital, 1 − α .

Die durch das Erstattungssystem bereitgestellte Gesamtrendite pro investiertem Dollar kann als bezeichnet werden

j1 − α ∗

wobei α * der von den Eigentümern gewählte optimal zulässige Betrag der Fremdfinanzierung ist. Im Allgemeinen kann diese Rendite pro Dollar Eigenkapital wegen der anderen mit der Anlage verbundenen Renditekomponenten unter dem Marktsatz c für steuerpflichtige Anlagen mit gleichem Risiko liegen. Um dies für Low-Bracket-Anleger ( x ≤ x *) zu sehen, wenden wir die Barwertregel ( Gleichung 3 ) an und setzen c ( x ) entsprechend ein:

y (1 −  x  −  s ( x )) + d( x +  s ( x )) +  g (1 −  cg  −  cg ( x ))−(1 −  α  ∗ )(1 −  x  −  s ( x ))  c  ≥ 0 ⋅ (5)

Dies entspricht

j1 − α ∗+d ( x + s ( x ) ) + g( 1 −xCG−sCG( x ) )( 1 − α ∗ ) ( 1 − x − s ( x ) )≥rc⋅(6)

Der erste Begriff j1 + α ∗stellt den Nettorückerstattungsfluss abzüglich Baraufwendungen pro Dollar Eigenkapital dar, einschließlich Eigenkapitalrendite, Abschreibungszahlungen und etwaiger Betriebserträge. Die Gleichung zeigt, dass dieser erste Term kleiner als c sein kann, wenn der zweite Term der Gleichung größer als Null ist, d. h. immer dann, wenn Kapitalgewinne oder Abschreibungssteuereinsparungen erwartet werden. Wenn ein staatliches Programm eine Erstattung festlegen möchte, damit sich Investitionen für bestimmte Anleger mit niedrigen Zinssätzen lohnen, wird die Gesamtrendite aus der Erstattung pro Dollar Eigenkapital, j1 − α ∗, muss nicht größer als c sein .

Der Barwerttest, Gl. (5) oder (6) , können auch verwendet werden, um die Auswirkungen der Investor-Steuerklasse auf den relativen Wert einer Investition in ein Pflegeheim zu bewerten. Wenn sich eine Pflegeheiminvestition gerade für einen Low-Bracket-Anleger mit Steuersatz lohnt(x *), dann lohnt es sich für einen anderen Low-Bracket-Anleger mit einem höheren Grenzsteuersatz x̂̂ (x̂̂ < x *). 14 Darüber hinaus wird in vielen realen Fällen für Anleger im High-Bracket-Bereich der Barwert der Investition mit dem Bracket weiter steigen. Dies impliziert, dass Margin-Investoren mit hoher Spanne wahrscheinlich bereit sind, für die gleiche Investitionsmöglichkeit in ein Pflegeheim mehr zu zahlen als Investoren mit niedrigerer Spanne. Wird das Angebot an Anlagemöglichkeiten eingeschränkt (z. B. durch Bedarfsscheinregelungen), dann liegt eine natürliche „Investorenklientel“ für Pflegeheime in den höheren Steuerklassen.

Angesichts dieser Ergebnisse ist es nicht verwunderlich, dass einzelne Eigentümer und Betreiber von Pflegeheimen profitable Möglichkeiten zur Erweiterung der Pflegeheimkapazität gefunden haben, die von wohlhabenderen Unternehmens- und Privatinvestoren aufgeschnappt wurden. In ähnlicher Weise wird eine gemeinnützige Organisation feststellen, dass eine potenzielle Investition, wenn sie sich auf Basis des Barwert-Nettoflussäquivalents lohnt (vermutlich nicht das einzige Kriterium, das von gemeinnützigen Organisationen verwendet wird, aber ein Kriterium, das von ihren potenziellen Kreditgebern geprüft wird), ausgeglichen wäre lohnender für gewinnorientierte Eigentümer. Wenn daher staatliche Stellen die Erstattung hoch genug ansetzen, um Investitionen in Pflegeheime auf dieser Grundlage für gemeinnützige Unternehmen lohnenswert zu machen, werden Investitionen umso attraktiver für gewinnorientierte Investoren, die, sofern nicht anders gesteuert, begrenzte Chancen verschenken werden.

Auswirkungen der Analyse

Investitionen in Pflegeheime, Renditen und Trends

Diese Aufgliederung der den Eigentümern von Pflegeheimen zur Verfügung stehenden Renditequellen kann verwendet werden, um Einblicke in vergangene und aktuelle Entwicklungen bei Investitionen in Pflegeheime zu organisieren: Erstens zeigt sie, wie einige Medicaid-Erstattungssysteme den Anlegern in den frühen Tagen der Medicaid-Programm, was zu schnellen Kapitalflüssen in diesen Sektor führte. Die Medicaid-Agenturen, die die berechnete Abschreibung zusammen mit der Patientenversorgung und den Zinskosten erstatteten, stellten fest, dass ihre Zahlungen an Eigentümer in Kombination mit Steuervorteilen aus Abschreibungen und Kapitalgewinnen Pflegeheime tatsächlich zu einer sehr attraktiven Investition machten. Kein Wunder, dass es sich bei den neuen Investoren nicht um die kleinen Eigentümer-Betreiber handelte, die seit Mitte der 1930er-Jahre Pflegeheimkapazitäten aufgebaut und betreut hatten; Die neuen Eigentümer gehörten auch nicht zu gemeinnützigen Unternehmen, die auch in der Vergangenheit in der Pflege tätig waren. Stattdessen waren die neuen Eigentümer gewinnorientierte Kapitalgesellschaften und Personengesellschaften, die von den Cashflows, Steuereinsparungen und Kapitalgewinnen aus Immobilientransaktionen profitieren konnten.15 Da die Verfügbarkeit potenzieller Investitionen in Pflegeheime noch nicht durch Bedarfsbescheinigungen begrenzt war, wuchs die Kapazität von Pflegeheimen in einer scheinbar risikoarmen Situation mit hoher öffentlicher Subvention schnell. Pflegekosten, Zinsen und Abschreibungen für öffentliche Patienten sollten durch staatliche Medicaid-Programme erstattet werden, während das Bundessteuersystem die Investition durch seine günstige Behandlung von Abschreibungen und Kapitalgewinnen weiter unterstützte.

Später, in den siebziger Jahren, entlarvten gesetzliche Untersuchungen und investigative Journalisten 16 die Profit- und Eigentumsentwicklung von Pflegeheimen als Skandal. Viele deuteten an, dass Eigentümer nicht von Kapitalgewinnen aus Immobilien profitieren sollten und dass der Cashflow aus der Versorgung älterer Menschen nicht für andere Zwecke umgeleitet werden sollte. Externe Ermittler stellten auch fest, dass sachkundige Eigentümer wenig oder gar kein Eigenkapital an ihren Pflegeheimen hielten. Stattdessen könnten öffentliche Programme Zinsaufwendungen für zweite und dritte Hypotheken zahlen, was ebenfalls als skandalös angesehen wurde.

Die Ironie des zuvor vorgestellten Renditemodells für Pflegeheime besteht darin, dass Pflegeheime umso attraktivere Investitionen sind, wenn Medicaid-Zahlungssätze für Pflegeheimpflege so sind, dass Niedrigsteuerklassen oder gemeinnützige Eigentümer öffentliche Patienten ohne Verlust versorgen können an Anleger in höheren Klassen, die die damit einhergehenden Steuervorteile besser nutzen können. Wenn die Eigenkapitalrendite hoch genug angesetzt wird, sodass sich das Halten von Eigenkapital in Pflegeheimen lohnt, werden die Eigentümer außerdem erheblich überkompensiert, in dem Sinne, dass die Medicaid-Agentur einen gleichen Betrag an privatem Kapital in das Pflegeheim hätte locken können Sektor zu viel niedrigeren öffentlichen Kosten.

Erstattungssysteme und begleitende Vorschriften im ganzen Land wurden angepasst, um auf Erstattungs- und Eigentumsskandale zu reagieren. Erstens versuchten Bedarfsbestätigungsprogramme, das Wachstum der Kapazität von Pflegeheimen direkt einzuschränken. Zweitens wurden eine Reihe von Erstattungshöchstgrenzen und Beschränkungen der Möglichkeiten für Steuereinsparungen festgelegt. Obwohl es nicht möglich ist, die Auswirkungen dieser beiden gleichzeitigen regulatorischen Maßnahmen voneinander zu trennen, ist es wahrscheinlich, dass die jüngste Wachstumsverlangsamung mindestens ebenso stark auf die Verringerung der Renditen zurückzuführen ist wie auf die Auswirkungen der Bedarfsbescheinigungsverfahren.

Die häufigsten regulatorischen Reaktionen auf Missbrauch und Skandale in der Branche waren erstens die Senkung der Obergrenzen für erstattungsfähige Patientenversorgungskosten,pˆc , bei gleichzeitiger Verschärfung der Standards für Pflege und andere Inputs im Zusammenhang mit der Qualität der Pflege. Diese Maßnahmen haben tendenziell die Ausgaben erhöht, die für die Versorgung öffentlicher Patienten erforderlich sind. Zweitens wurden die Zinsobergrenzen, î , verschärft, während die tatsächlichen Zinssätze gestiegen sind. Drittens haben einige staatliche Medicaid-Programme die Höhe der Kreditaufnahme, α , die sie unterstützen, sowie die zulässige Abschreibung pro Bett, d ˆ, beschränkt . 17 Viertens haben Beschränkungen beim Wiederverkauf von Pflegeheimen sowie die Abschwächung des Wiederverkaufsmarktes aufgrund des Rückgangs der insgesamt erwarteten Gewinne die Erwartungen an Kapitalgewinne verringert. Schließlich Eigenkapitalrenditen, q, wurden an andere Zinssätze in der Wirtschaft gekoppelt, aber sie reagieren mit einer Verzögerung und haben daher nicht mit den steigenden Zinssätzen am Anleihemarkt Schritt gehalten, dem relevanten Zinssatz für die nicht indexierten Ströme. Insgesamt scheinen viele Faktoren dazu beigetragen zu haben, die erwartete Rentabilität von Investitionen in Pflegeheimkapazitäten für Medicaid-Patienten zu verringern. Die meisten dieser Maßnahmen waren vertretbare Reaktionen auf echten Missbrauch, aber sie hatten möglicherweise auch den unvorhergesehenen Nebeneffekt, dass der Besitz von Eigenheimen nur für bestimmte hochkarätige Privat- und Unternehmensinvestoren attraktiv wurde.

Erfüllung öffentlicher politischer Ziele durch Erstattung

Diese Analyse verdeutlicht einmal mehr die Schwierigkeiten bei der Nutzung der Kostenerstattung als Mittel zur Erfüllung der vielfältigen politischen Ziele für die Pflegeheimbranche, einschließlich Zugang, Qualität und Kostendämpfung. 18 Der besondere Schwerpunkt lag auf politischen Zielen in Bezug auf Höhe, Kosten und Besitz von Pflegeheimkapital. Eine wichtige Lehre aus dieser Analyse der Renditen von Pflegeheimen ist, dass Schwierigkeiten beim Erreichen politischer Ziele durch die Methoden verschärft werden können, die derzeit von vielen Medicaid-Programmen verwendet werden, um Eigentümer für Kapitalkosten zu entschädigen. Daher sollten neue Ansätze zur Kapitalkompensation in Betracht gezogen werden.

Kostenkontrolle versus Zugang

Zunächst einmal konkurriert das Ziel der Kontrolle der öffentlichen Ausgaben mit dem Ziel des Zugangs zur Versorgung von Medicaid-Patienten. Es scheint, dass in den 1960er und frühen 1970er Jahren Erstattungssätze in Kombination mit Steuervorteilen zu hohen erwarteten Renditen für Investitionen in Pflegeheime führten, so dass viele neue Pflegeheimbetten hinzugefügt wurden. Nicht diskutiert wird hier die wichtige Sekundäreffektfrage: Hat diese zusätzliche Pflegeheimkapazität zu einer „unnötigen“ Medicaid-Inanspruchnahme und damit zu überhöhten öffentlichen Ausgaben geführt? Wenn man sich stattdessen auf die Kapitalrendite selbst konzentriert, die über das Erstattungssystem und das Bundessteuersystem gezahlt wird, scheint es, dass die Anleger höhere Renditen erzielten (oder zu erhalten erwarteten, wenn die Erstattungsmethoden konstant blieben), als zur Erzielung eines wünschenswerten Kapazitätsangebots erforderlich waren Medicaid-Patienten zu dienen.Baldwin, 1980). Es scheint, dass der Pflegeheimsektor ausreichend privates Kapital anziehen und potenziellen Investoren etwas geringere Renditen bieten könnte: Tatsächlich entschädigten die staatlichen Erstattungssysteme die Investoren zu stark, teilweise weil sie die verfügbaren Subventionen für Investitionen in Pflegeheime nicht berücksichtigten durch das Bundessteuersystem. Als in den 1970er Jahren Erstattungsschlupflöcher geschlossen wurden, blieb die Grundstruktur der Erstattungssysteme gleich, sodass Zinssätze, Kreditaufnahme und erstattungsfähige Abschreibungen begrenzt wurden. Darüber hinaus wurden Weiterverkäufe Beschränkungen auferlegt, die die Abschreibung erhöhen würden. Dies bedeutete, dass die Rendite einer neuen Anlage stärker aus Steuervorteilen stammen musste, wenn die Investition rentabel sein sollte. Dies kann als positiver Schritt zur Kontrolle der Medicaid-Kosten angesehen werden; jedoch,

Eine Alternative zu den derzeitigen Erstattungsmethoden besteht darin, Pflegeheimen einen prospektiven Satz zu zahlen, der effizienten, effektiven Anbietern, die Medicaid-Patienten versorgen, Gewinne bringt, der jedoch nicht direkt auf der tatsächlichen Kapitalstruktur, den Kapitalkosten oder dem Alter einer bestimmten Einrichtung basiert. McCaffree und andere (1978) und Grimaldi (1981) haben die Zahlung einer Rendite auf das Gesamtvermögen vorgeschlagen, und es wurde auch die Zahlung eines angemessenen Mietwerts vorgeschlagen ( Moreland Act Commission, 1976). Auch wenn solche Ansätze kurzfristig möglicherweise disruptiv sind, sollten sie die Aufmerksamkeit von Immobilienstrategien und Finanztransaktionen ablenken und auf die Bereitstellung von Patientenversorgung als Mittel zur Erzielung von Renditen lenken. Eine radikalere Alternative besteht darin, das Eigentum und den Betrieb von Pflegeheimen vollständig zu trennen, sodass die Einrichtungen in öffentlichem Besitz sind, aber unter privatem Franchise betrieben werden. Auf diese Weise könnte das Kapazitätsangebot direkt bestimmt werden, und die Kapitalkosten würden direkt von der öffentlichen Stelle bezahlt, der die Einrichtungen gehörten ( Shulman und Galanter, 1976 ). Dies würde den Zugang zur Versorgung von Medicaid-Patienten fördern und gleichzeitig die Kapitalausgaben kontrollieren.

Gemeinnützige Eigentümer versus Kostenkontrolle

In einigen Fällen bevorzugen öffentliche Aufsichtsbehörden gemeinnützige Eigentümer gegenüber gewinnorientierten Eigentümern und, wenn das Eigentum proprietär sein soll, Eigentümer-Betreiber gegenüber abwesendem Eigentum von Unternehmensketten oder Immobilientrusts. Diese Analyse deutet darauf hin, dass aufgrund der höheren Bundessteuerabzüge von Anlegern mit hoher Steuerklasse die derzeitigen Erstattungsmethoden diesen Präferenzen entgegenwirken könnten. Unabhängig von der Erstattungshöhe im aktuellen System wird von Anlegern mit höheren Klammern erwartet, dass sie Anlagemöglichkeiten von Anlegern mit niedrigen Klammern wegbieten, wenn die Möglichkeiten begrenzt sind. Wenn Medicaid-Programme Medicaid eine ausreichende Kapazität zu minimalen Kosten bieten sollen, sind die bundesstaatlichen Steueranreize für höherwertige Investoren am wichtigsten. Es scheint also, dass eine Bevorzugung niedrigpreisiger Eigentümer-Betreiber nur durch eine direkte Subventionierung dieser Eigentümer oder durch eine direkte Eigentumsregulierung realisiert werden kann. Beide Strategien wären mit impliziten Kosten verbunden, da Low-Bracket-Investoren über das Erstattungssystem mehr bezahlt werden müssten, wenn ihre erwartete Rendite aus Investitionen in Pflegeheime ihre Nachsteuerrenditen für Alternativen übersteigen soll.

See also  Kleines geld investieren

Die Wirkung des Vergütungssystems auf potenzielle gemeinnützige Investoren ist nicht so klar, da sie vermutlich Ziele haben, die über die Maximierung des Barwerts der Rendite hinausgehen. Viele aktuelle Vergütungssysteme zahlen jedoch tatsächlich weniger an gemeinnützige Investoren als an entsprechende gewinnorientierte Unternehmen, da gemeinnützige Investoren keine Eigenkapitalrendite erhalten. Es ist ironisch, dass eine typische gemeinnützige Organisation mehr Geld für philanthropische Zwecke hätte, wenn sie ihr Pflegeheim an einen gewinnorientierten Investor verkaufen würde, der den Vorteil der Abschreibungssteuer und die Eigenkapitalrendite nutzen könnte, während es für die Pflege zurückgemietet würde.

Da die Bevorzugung von gemeinnützigen Organisationen ohne Steuerklasse oder Investoren mit niedriger Steuerklasse implizite Kosten für die öffentlichen Kostenträger mit sich bringt 19 , ist es besonders wichtig, dass die Beziehung zwischen Eigentümertyp und Pflegequalität weiter untersucht wird. Die gängige Meinung, dass gemeinnützig besser und klein schön ist, wird möglicherweise nicht bestätigt, und tatsächlich haben bestehende Studien diese Einstellungen nicht bestätigt. Um eine bessere Pflege zu gewährleisten, ist es möglicherweise am effektivsten, (1) den Markt für Investitionsmöglichkeiten in Pflegeheimen ungehindert zu betreiben und (2) aktiver durch Erstattungsanreize und andere Möglichkeiten zu arbeiten, um Medicaid qualitativ hochwertige Dienstleistungen zu gewährleisten Patienten, anstatt sich auf eine bestimmte Art von Pflegeheimbesitz zu verlassen.

Eigenkapital versus Kostenkontrolle

Es hat sich gezeigt, dass die Eigentümer dazu neigen, so wenig Eigenkapital wie möglich zu halten, es sei denn, die risikobereinigte Eigenkapitalrendite übersteigt die vergleichbare risikobereinigte Marktrate; Wenn die Eigenkapitalrendite so hoch ist, zahlt das Erstattungssystem mehr für die Nutzung von Pflegeheimkapazitäten, als erforderlich ist, um privates Kapital für die Versorgung von Medicaid-Patienten anzuziehen. Auch hier zeigt sich ein Kompromiss zwischen den öffentlichen Kosten und den Präferenzen öffentlicher Aufsichtsbehörden für eine erhebliche Kapitalbeteiligung von Pflegeheimbesitzern. Es wird angenommen, dass eine bedeutende Kapitalbeteiligung die Beteiligung der Eigentümer an der Patientenversorgung und die Stabilität des Eigentums fördert. Vielleicht ist die Vorgabe zu dieser Erkenntnis, dass der Zusammenhang zwischen Beteiligung und Patientenversorgung genauer untersucht werden muss: Gibt es Möglichkeiten, anders als durch die Regulierung der Kreditaufnahme, um die Qualität der Patientenversorgung und die Stabilität des Eigentümers zu fördern? Auch hier ist es möglich, dass eine vollständige Trennung von Eigentumsträgern von Pflegeheimträgern empfohlen werden sollte. Unter solchen Umständen wären die Eigentümer von stationären Pflegeheimen in der Lage, die öffentlichen Kosten niedrig zu halten, indem sie ihre Vermögenswerte auf die effizienteste Weise finanzieren, ohne tatsächliche oder angenommene Auswirkungen auf die Patientenversorgung; Es könnte dann möglich sein, den Wettbewerb um Konzessionen für den Betrieb von Pflegeheimen zu fördern, die sich auf die Fähigkeit konzentrieren würden, effektive und effiziente Dienstleistungen zu erbringen, anstatt auf die Fähigkeit, von Immobilien- und Finanztransaktionen zu profitieren. die Eigentümer von stationären Pflegeheimen könnten die öffentlichen Kosten niedrig halten, indem sie ihr Vermögen auf die effizienteste Weise finanzieren, ohne tatsächliche oder vermeintliche Auswirkungen auf die Patientenversorgung; Es könnte dann möglich sein, den Wettbewerb um Konzessionen für den Betrieb von Pflegeheimen zu fördern, die sich auf die Fähigkeit konzentrieren würden, effektive und effiziente Dienstleistungen zu erbringen, anstatt auf die Fähigkeit, von Immobilien- und Finanztransaktionen zu profitieren. die Eigentümer von stationären Pflegeheimen könnten die öffentlichen Kosten niedrig halten, indem sie ihr Vermögen auf die effizienteste Weise finanzieren, ohne tatsächliche oder vermeintliche Auswirkungen auf die Patientenversorgung; Es könnte dann möglich sein, den Wettbewerb um Konzessionen für den Betrieb von Pflegeheimen zu fördern, die sich auf die Fähigkeit konzentrieren würden, effektive und effiziente Dienstleistungen zu erbringen, anstatt auf die Fähigkeit, von Immobilien- und Finanztransaktionen zu profitieren.

Danksagungen

Diese Forschung wurde von der Health Care Financing Administration, Department of Health and Human Services, Grant No. 18-P-97038/1-04 unterstützt

Fußnoten

Nachdruckanfragen: Christine E. Bishop, Brandeis University, Florence Heller Graduate School, Waltham, Mass. 02254.

1 Siehe beispielsweise Shulman und Galanter (1976) , Green und Monahan (1981) und Rango (1982) . Vladeck (1980) überprüft diese Kontroverse, und sowohl Grimaldi (1982) als auch Buchanan (1981) liefern Argumente, die die Effektivität und Effizienz proprietärer Anbieter unterstützen.

Dunlop (1979) untersucht die öffentliche Zahlung für Pflegeheimpflege ab 1935.

3 Ein Exposé aus der Mitte der 70er Jahre ( Mendelson, 1974 ) prangert die Beteiligung bestimmter Eigentümer an Nachtclubs, Handfeuerwaffen und Filmfinanzierung an. Siehe auch Vladeck (1980) .

4 Diese Analyse konzentriert sich auf die Fremdfinanzierung. Grimaldi (1982) kommentiert die Attraktivität von Leaseback-Vereinbarungen im Rahmen bestimmter Vergütungssysteme.

5 Die Vereinfachung ist insofern weniger realistisch, als es Skaleneffekte ermöglichen, öffentliche Patienten als Randpatienten in einem segmentierten Markt zu versorgen ( Scanlon, 1980 ); aber Größenvorteile haben sich in dieser Branche nicht als sehr wichtig erwiesen ( Bishop, 1980 ).

6 Neue Medicaid-Betten dürften angesichts der weit verbreiteten Übernachfrage nach Pflege gefüllt werden. Darüber hinaus werden bei den Durchschnittskostenerstattungssystemen bei niedrigen Belegungsquoten die zulässigen Kosten einfach auf weniger Pflegetage verteilt, wodurch der Satz erhöht wird, ohne die Nettorendite pro investiertem Dollar zu beeinträchtigen.

7 Die Analyse hier folgt im Wesentlichen Miller (1977) , indem sie zwei Arten von Vermögenswerten postuliert, eine steuerpflichtige und eine steuerfreie, und von der Frage des Risikos abstrahiert. (Siehe auch Black, 1971 ; Black, 1973 ; Black und Scholes, 1974 ; Long, 1977 ; Miller und Scholes, 1978 ; und Constantinides, 1982. )

8 Tatsächlich müssen die erforderlichen Renditen um das Risiko der Pflegeheiminvestition angepasst werden. Dennoch bleibt der Punkt, dass die geforderte Rendite mit der Klammer sinkt, gültig.

9 Weitere Informationen zu diesem Thema sind bei den Autoren erhältlich.

10 Beispielsweise begrenzt Pennsylvania die zulässigen Zinssätze jetzt auf drei Prozentpunkte über dem Leitzins zum Zeitpunkt der Kreditaufnahme. Grimaldi (1982) American Health Care Association (1978) .

11 Die Medicaid-Sätze erlauben im Allgemeinen eine lineare Abschreibung über einen Zeitraum von 30 bis 40 Jahren. Beispielsweise werden in New Jersey und Massachusetts bei einer Nutzungsdauer von 40 Jahren jedes Jahr 2,5 Prozent der anfänglichen Kapitalkosten durch das Erstattungssystem zurückgezahlt; Connecticut und West Virginia verwenden eine 30-jährige Lebensdauer für Pflegeheime ( Grimaldi, 1982 ).

12 Einige staatliche Programme zahlen keine formelle Eigenkapitalrendite, sondern entschädigen Eigentümer für die Verwendung von Kapital, indem sie ihnen beispielsweise erlauben, einen Teil der Differenz zwischen genehmigten und tatsächlichen Kosten einzubehalten.

13 Dies ist weniger als 100 Prozent, selbst wenn sich eine höhere Kreditaufnahme aufgrund von Beschränkungen durch Kreditgeber und Vorschriften des Internal Revenue Service lohnen würde . Darüber hinaus haben, wie oben erwähnt, einige Staaten Grenzen für die zulässige Schuldenhöhe auferlegt.

14 Weitere Informationen zu diesem Thema sind beim Autor erhältlich.

15 In einigen Fällen sind Investitionen so strukturiert, dass eine Kapitalgesellschaft das Pflegeheim betreibt, eine Immobilien-Personengesellschaft die Immobilie tatsächlich besitzt. Auf diese Weise können steuerliche Abschreibungsabzüge auf die individuellen Konten von sehr hochbegabten Anlegern fließen. Der Vorteil dieser Eigentumsform wurde durch die Absenkung der Höchstbeträge für individuelles Einkommen gemäß dem Steuergesetz von 1981 verringert.

16 Zum Beispiel Moreland Act Commission (1976) ; US-Senat (1974) ; Moos und Halamandaris (1977) ; Mendelson (1974) ; AFL-CIO (1977) ; Vladeck (1980) .

17 Beispielsweise beschränkte Indiana 1979 die zulässige Zinsrückzahlung für Darlehen auf 75 Prozent des ursprünglichen Werts der Fazilität. Massachusetts bestrafte Eigentümer, deren Verbindlichkeiten ihr Vermögen überstiegen, indem sie die Eigenkapitalrendite auf diesen negativen Betrag anwendeten und ihn vom Medicaid-Erstattungssatz abzogen.

18 Für eine allgemeine Darstellung dieses Dilemmas, Bishop, Plough, and Willemain, 1980 .

19 In dem Sinne, dass privates Kapital zu niedrigeren öffentlichen Kosten angezogen werden kann, wenn öffentliche Programme bereit sind, die Bundessteueranreize zu nutzen, die hochpreisigen Investoren angeboten werden, mit dem Potenzial für niedrigere erforderliche Renditen nach Steuern.

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Artikel aus der 

Health Care Financing Review werden hier mit freundlicher Genehmigung von 

Centers for Medicare and Medicaid Services bereitgestellt

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